人社部官员解读医保改革：总额控制不是控制服务！按病种付费存误区

11月27日，在广州举办的第32届中国医药产业发展高峰论坛上，国家人力资源与社会保障部社保中心医疗服务管理处处长段政明就医保政策以及趋势，进行了全面介绍。

人社部社保中心医疗服务管理处处长 段政明

　　回顾2016年，人社部在医疗保险领域有三项重点工作关系医药。段政明指出，第一是国家医保药品目录的调整，发布的2017年版国家医保药品目录比上一版增加了339个通用名的品种，增长率大约是15.3%。同时，又对36个医保谈判目录药品谈判成功。这36个谈判药品中，有15个涉及抗肿瘤药品， 10个涉及心血管药品。把36个谈判药品算进去，2017年国家医保药品目录品种大约增长17.1%。

　　第二项工作是跨省异地就医住院医疗费用的直接结算。2016年3月16日，国家在两会上承诺用两年的时间实现全国医保联网，让异地安置退休人员住院医疗费用的报销不再成为老年人的痛点。一年半后，这个目标已经基本实现。2017年10月9日，国务院常务会议认为跨省异地就医直接结算取得了重大阶段性成效。

　　第三项工作是支付制度的改革。支付制度改革对医疗保险管理尤为重要，因为支付制度的改革肩负着保障参保人员的权利的任务，如医疗服务的权益保障，是实现医疗保险基金收支平衡的一个重要措施，也是保障医疗保险制度可持续发展的基础。

　　2017年6月，国务院办公厅印发了《关于进一步完善基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。段政明表示，国务院办公厅就支付方式改革单独发文，在历史上还是第一次。仔细研读这份文件，首先发文规格高；第二，文件的内容非常丰富和细致，把很多操作层面的要求都提出来了；第三，目标非常明确，2017年要实现以病种付费为主的复合式付费方式，2020年要实现按项目付费明显减少。

　　文件中，国家对于新的医疗保险支付方式，提出了四个原则：一是基本保障，财务管理是以收定支，收支平衡略有节余。二是建机制，一个是谈判协商机制，一个是激励约束机制。三要因地制宜，支付方式要跟当地的卫生资源、医疗资源的配置要相结合，跟当地医疗服务的特点要相结合，跟当地社会保险管理服务能力相结合，跟管理的信息系统建设要相结合。四要统筹推进，医疗保险的复杂性决定了难以通过一个管理措施就能够实现目标。

　　关于支付方式改革，段政明指出主要分三个层面，宏观层面要加强社会保险基金的收支预算管理，这是刚性管理；中观层面要实现对定点医疗结构，乃至对整个统筹地区实行付费的总额控制。对经办机构来说有两个指标：支出预算的指标和分配到每一个医院的指标。通过谈判协商机制和激励约束机制，年初要确定指标，每个月要进行结算，年底要进行清算，做好综合管理；微观层面要实行以病种付费为主的复合式付费方式。

　　关于谈判，要明确两个机制的谈判很重要，谈判的主体是经办机构和医疗机构，谈判的内容是总额分配的方案，而不是具体谈多少钱。方案采取集体谈判方式，充分发挥医和药在谈判中的作用。通过总额控制，让医疗机构内部合理配置资源，让医疗机构内部合理控制成本，在保证医疗服务质量的前提下控制成本，实现利润。在这个过程中，医院必然会调整收支结构，有一些“神药”可能就会被医院所抛弃，而真正疗效确切、安全性高、价值合理的药品，一定会在市场中，在医院中得到广泛的使用。

　　段政明强调，要清楚医保总额控制是控制废物，不是控制服务，是要告诉医院，有多少钱买多少服务。其次控制的是过快增长的费用，2014年以前，每年的医保经济收入增长率都是在25%以上，现在基金收入的增长在下降，因为经济处于三期叠加，卫生领域又出现三化——老龄化、慢病化、技术高档化，医疗保险基金的压力越来越大。

　　具体到支付方式的改革，住院和门诊大病要实现按病种付费，在普通门诊和基层医疗机构，要探索实行按人头打包付费。病种上卫计委已经发文确定100个病种，然后按确定病种来确定支付标准。作为医保来说，用历史的数据来分析。对于医疗机构来说，要在这个付费标准下合理的诊疗，制定临床路径、制定临床指南来规范医疗服务行为。同时，临床路径、临床指南也是医保对医疗服务监督考核的依据。按病种付费有一个误区，付费标准是医保给医院付费的一个计量单位，而不是每一个病人都要花那么多钱，更不是每一个病人只能花这个钱。“当然还有其他的一些考核措施，会动态调整支付标准。一般两年左右要调整一次，还有一些特殊的病例我们可以特例单申请，不得推诿病人。” 段政明表示。

　　在文件里面还提出按病种分值付费，分是用来评价医疗服务行为的工作量，值是有多少钱。到了月底以后，医院获得了多少分，有多少钱，钱除以分就是每一个分值的价，然后再用分除以分值再给医院多少钱。鼓励创造去做更有分的诊疗，在结算的过程中，把分和值相结合。

　　对于文件中涉及的探索DRG付费方式，主要包括三个方面：一是分组，要把所有的病例分成组。病种涉及两万多个后，分成大概是600到1000个组。二是确定权重，每一个组都有每一个组的权重。第三要确立一个基本权重的支付标准。DRG有两个重要的职能，付费和质量管理。

　　最后，段政明认为支付方式改革影响的因素很多，首先就是公立医院改革，体制机制的矛盾会影响到支付制度改革的效果。第二是薪酬体系，如果医院内部的薪酬体系不合理，那么对于医生的医疗服务行为，对控费就会带来大大的折扣。还有价格形成机制等一系列方面的影响，最终的解决还是要靠三医联动，要发挥医保的基础性作用，保障、筹资和监管，更要发挥医疗服务的核心作用，改革现在跟社会主义市场经济不完全匹配的一些管理体制和机制，最终实现三医相向而行。