深化医改要从社会医疗保险转型开始

    【社会医疗保险亟待改革】
    十八届三中全会提出“发挥市场对资源配置的决定性作用”。根据经济学的基本原理，医疗服务市场不单单由服务提供方构成的，还有服务接受方。市场竞争也不仅仅在服务提供方的医疗机构之间进行，更重要的市场成员是支付方即各类保险也能参与博弈。医疗服务市场是由支付方的支付方向和支付量决定了医疗服务市场的格局。所以，深化医改是建立一个利益相互制约，可持续共生发展的生态体系，从制度上保证患者及参保者能获得可及和公平的医疗服务。
    诸多发达国家医疗服务体系基础上形成的利益制约型医疗卫生服务体系，其中，尽职的社会医疗保险机构是该体系的核心成员。社会医疗保险机构不仅管理保险费的征收更有对参保者的健康管理职能。社会医疗保险通过第三方的支付审查机构的合格审查后向医疗机构支付保险费。而审核标准是由医疗服务的支付方，服务方，服务支撑方（如制药/设备）等利益相关方博弈协商而定的。
    以日本为例，日本从1970年开始医药分家到1990年药费的比重大幅度下降的同时诊疗费提高了12倍，其结果患者及医保得到实惠，医疗机构的合理收入也得到了保证。这是支付方的医疗保险与服务方利益团体（医师/药剂师学会）之间博弈的结果。而目前我国的医疗服务体系中社会医疗保险仅仅作为医保费用征收和缴纳的出纳，既不能行使对参保者的健康管理，又不能在医疗服务市场上代表参保者制约医疗机构的过度医疗和欺诈。
    【期待“尽职”的社会医疗保险】
    多年来的医疗卫生体系改革，无论是公立医院改革还是多元办医或是医生多点执业，一直是在市场服务提供方面打转转。如果没有一个强大的代表患者利益的服务支付方即尽职的社会医疗保险来制约服务提供方，那么在力量失衡的医疗服务市场上，公立医院可能就是虎；民营医院就会成为狼；多点执业医生也可能成为到处吃羊的狐狸。而毫无竞争能力的患者就成了任人宰割的羊羔了。
    目前，作为医疗服务体系中最重要成员的社会医疗保险改革始终没能有效进行。现有的社会医疗保险对内既不能为参保成员提供健康管理等服务，对外也不能有效制约医疗服务提供方的过度医疗和保费欺诈，是一个极不尽职过时的急需改革的制度了。十八届三中全会对统筹推进医疗综合改革的医疗保障问题中强调了“推动全民医保从形成框架向制度建设转变完善医保管理体制，整合医保管理职责，推进运行机制改革，提高运行效率和服务水平”。
    因此，2014年深化医疗卫生体系医改应该从社会医疗保险转型开始，在市场决定医疗服务资源配置环境下，让社会医疗保险回归它的原有定义，真正回归社会，让社会医疗保险真正成为代表患者忌参保者利益和平衡各方利益的合格支付方。
    为实现这个目标，需要改变目前社会医疗保险的运行管理监管由政府垄断的状态，像大多数医疗卫生服务体系绩效很好国家的尽职的社会医疗保险那样，在政府的监管下由社会医疗保险的参保者及代表自主运营管理。同时，建立由医疗服务支付方和医疗服务方和医疗服务支撑方以及其他利益相关方参与的医疗服务价格的议价平台系统和定价机制，构成一个兼顾利益各方可持续发展的医疗卫生服务生态体系。